Veuillez cliquer sur UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé AUJOURD'HUI.
]]>Klik in de lijst hieronder het hokje aan dat het best past bij uw eigen gezondheid VANDAAG. ]]>
Veuillez cliquer sur UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé AUJOURD'HUI.
]]>Klik in de lijst hieronder het hokje aan dat het best past bij uw eigen gezondheid VANDAAG. ]]>
Veuillez cliquer sur UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé AUJOURD'HUI.
]]>Klik in de lijst hieronder het hokje aan dat het best past bij uw eigen gezondheid VANDAAG. ]]>
Veuillez cliquer sur UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé AUJOURD'HUI.
]]>Klik in de lijst hieronder het hokje aan dat het best past bij uw eigen gezondheid VANDAAG. ]]>
Veuillez cliquer sur UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé AUJOURD'HUI.
]]>Klik in de lijst hieronder het hokje aan dat het best past bij uw eigen gezondheid VANDAAG. ]]>
La meilleure santé que vous pouvez imaginer
La plus mauvaise santé que vous pouvez imaginer
-
Nous aimerions savoir dans quelle mesure votre santé est bonne ou mauvaise AUJOURD’HUI.
-
Cette échelle est numérotée de 0 à 100.
-
100 correspond à la meilleure santé que vous puissiez imaginer.
0 correspond à la pire santé que vous puissiez imaginer.
-
Veuillez cliquer sur l'échelle afin d'indiquer votre état de santé AUJOURD’HUI.
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De beste gezondheid die u zich kunt voorstellen
De slechtste gezondheid die u zich kunt voorstellen
-
We willen weten hoe goed of slecht uw gezondheid VANDAAG is.
-
Deze meetschaal (te vergelijken met een thermometer) is genummerd van 0 tot 100.
-
100 staat voor de beste gezondheid die u zich kunt voorstellen.
0 staat voor de slechtste gezondheid die u zich kunt voorstellen.
-
Klik op de meetschaal om aan te geven hoe uw gezondheid VANDAAG is.
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Les questions suivantes portent sur de petites étourderies que tout le monde commet à certains moments. Nous souhaitons savoir si vous les avez commises fréquemment ou non au cours des derniers mois.
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De volgende vragen gaan over kleine alledaagse vergissingen die iedereen van tijd tot tijd maakt. Wij willen graag van u weten in hoeverre deze alledaagse vergissingen bij u zijn voorgekomen in de afgelopen maanden.
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Les questions suivantes portent sur la manière dont vous vous êtes senti(e) au cours des 4 DERNIÈRES SEMAINES.
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De volgende vragen gaan over hoe u zich de AFGELOPEN 4 WEKEN voelde. Gelieve voor elke vraag het antwoord te geven dat het best aansluit bij de manier waarop u zich voelde.
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Les deux questions suivantes concernent toutes les douleurs physiques, de quelque nature qu’elles soient, que vous auriez ressenties au cours des 4 DERNIÈRES SEMAINES.
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De volgende 2 vragen gaan over om het even welke lichamelijke pijn die u
IN DE AFGELOPEN 4 WEKEN hebt gehad.
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Veuillez cliquer sur UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé générale AU COURS DES DERNIERS MOIS. ]]>
Klik in de lijst hieronder het hokje aan dat het best past bij uw algemene gezondheid, IN DE VOORBIJE MAANDEN: ]]>
Veuillez cliquer sur UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé générale AU COURS DES DERNIERS MOIS. ]]>
Klik in de lijst hieronder het hokje aan dat het best past bij uw algemene gezondheid, IN DE VOORBIJE MAANDEN: ]]>
Veuillez cliquer sur UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé générale AU COURS DES DERNIERS MOIS. ]]>
Klik in de lijst hieronder het hokje aan dat het best past bij uw algemene gezondheid, IN DE VOORBIJE MAANDEN: ]]>
Veuillez cliquer sur UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé générale AU COURS DES DERNIERS MOIS. ]]>
Klik in de lijst hieronder het hokje aan dat het best past bij uw algemene gezondheid, IN DE VOORBIJE MAANDEN: ]]>
Veuillez cliquer sur UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé générale AU COURS DES DERNIERS MOIS. ]]>
Klik in de lijst hieronder het hokje aan dat het best past bij uw algemene gezondheid, IN DE VOORBIJE MAANDEN: ]]>
(*Les symptômes ne doivent pas nécessairement avoir été présents tous les jours, mais peuvent également apparaître de temps à autre)
]]>(* De klachten moeten niet elke dag aanwezig geweest zijn maar mogen wisselend optreden in de tijd)
]]>Les questions suivantes portent sur votre santé générale au cours des DERNIERS MOIS.
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De volgende vragen gaan over uw algemene gezondheid gedurende de VOORBIJE MAANDEN.
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Les questions suivantes portent sur votre santé AUJOURD'HUI.
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De volgende vragen gaan over uw gezondheid VANDAAG.
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La meilleure santé que vous pouvez imaginer
La plus mauvaise santé que vous pouvez imaginer
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Nous aimerions savoir dans quelle mesure votre santé était bonne ou mauvaise AU COURS DES DERNIERS MOIS.
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Cette échelle est numérotée de 0 à 100.
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100 correspond à la meilleure santé que vous puissiez imaginer.
0 correspond à la pire santé que vous puissiez imaginer.
- Veuillez cliquer sur l'échelle afin d'indiquer votre état de santé AU COURS DES DERNIERS MOIS.
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De beste gezondheid die u zich kunt voorstellen
De slechtste gezondheid die u zich kunt voorstellen
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We willen weten hoe goed of slecht uw gezondheid was in de VOORBIJE MAANDEN.
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Deze meetschaal (te vergelijken met een thermometer) is genummerd van 0 tot 100.
-
100 staat voor de beste gezondheid die u zich kunt voorstellen.
0 staat voor de slechtste gezondheid die u zich kunt voorstellen.
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Klik op de meetschaal om aan te geven hoe uw gezondheid was in de VOORBIJE MAANDEN.
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.JPG)
II. CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ:
En cliquant « Oui », vous acceptez de participer à l’étude et vous déclarez que:
- Vous avez été informé sur la nature de l’étude, son but, sa durée, les éventuels bénéfices et risques, et ce que l’on attend de vous. Vous avez pris connaissance de l’information sur la page précédente.
- Vous avez eu l’occasion de poser toutes les questions qui vous sont venues à l’esprit et vous avez obtenu une réponse satisfaisante à vos questions.
- Vous avez compris que votre participation à cette étude est volontaire et que vous êtes libre de mettre fin à votre participation à cette étude.
- Vous avez compris que des données seront récoltées pendant votre participation à cette étude et que les chercheurs se portent garant de la confidentialité de ces données, en accord avec la législation belge.
- Vous consentez au traitement de vos données personnelles selon les modalités décrites dans la rubrique traitant de garanties de confidentialité.
?Acceptez-vous de participer à cette étude ?
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II. GEÏNFORMEERDE TOESTEMMING:
Door onderaan “JA” aan te vinken, gaat u akkoord met deelname aan deze studie en verklaart u dat:
- U werd geïnformeerd over de aard, het doel, de duur, de eventuele voordelen en risico’s van de studie en dat u weet wat van u wordt verwacht. U heeft kennis genomen van de informatie op de vorige pagina.
- U alle vragen heeft kunnen stellen die bij u opkwamen en u een duidelijk antwoord heeft gekregen op uw vragen.
- U begrijpt dat uw deelname aan deze studie vrijwillig is en dat u vrij bent uw deelname aan deze studie stop te zetten.
- U begrijpt dat er tijdens uw deelname aan deze studie gegevens over u zullen worden verzameld en dat de onderzoekers de vertrouwelijkheid van deze gegevens verzekeren overeenkomstig de Belgische wetgeving ter zake.
- U stemt in met de verwerking van uw persoonlijke gegevens volgens de modaliteiten die zijn beschreven in de rubriek over het verzekeren van de vertrouwelijkheid.
?Gaat u akkoord om deel te nemen aan deze studie?
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Je soussignée, Geebelen Laurence, responsable chez Sciensano du traitement des données recueillies dans le cadre de cette étude, déclare avoir donné au patient des informations utiles sur le déroulement de l’étude dans un document d’information. Je confirme qu’aucune pression ne sera exercée sur le participant pour le convaincre à donner son consentement à participer à l'étude, et je suis prête à répondre à toutes les questions supplémentaires.
Je confirme travailler en accord avec les principes éthiques énoncés dans la dernière version de la « Déclaration d’Helsinki » et de la loi belge du 7 mai 2004, relative aux expérimentations sur la personne humaine.
L’investigateur principal :
Laurence Geebelen
30/04/2019
Information et consentement éclairé version 26/02/2019, page 2 sur 2
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Ik ondergetekende Geebelen Laurence, verantwoordelijke bij Sciensano voor de verwerking van de gegevens verzameld in het kader van deze studie, verklaar de benodigde informatie voor de patiënt inzake deze studie, evenals een exemplaar van het informatiedocument te hebben verstrekt. Ik bevestig dat geen enkele druk op de deelnemer zal uitgeoefend worden om hem/haar te doen toestemmen met deelname aan de studie en ik ben bereid om op alle eventuele bijkomende vragen te antwoorden.
Ik bevestig dat ik werk in overeenstemming met de ethische beginselen zoals vermeld in de "Verklaring van Helsinki" en de Belgische wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon.
De verantwoordelijke onderzoeker:
Laurence Geebelen
30/04/2019
Informatie- en toestemming versie 26/02/2019, pagina 2 van 2
]]>En participant à cette étude, nous allons vous recontacter dans 6 mois (et éventuellement à nouveau dans 12 mois) pour remplir un nouveau questionnaire.
Ce questionnaire vous sera envoyé par e-mail. Merci donc de remplir vos coordonnées de contact ci-dessous.
Bij deelname aan deze studie zal u opnieuw gecontacteerd worden over 6 maanden (en eventueel opnieuw over 12 maanden), om een nieuwe vragenlijst in te vullen.
Deze zal naar u verstuurd worden via e-mail. Gelieve hiervoor uw contactgegevens in te vullen, deze zullen steeds vertrouwelijk behandeld worden.
